Intakeformulier voor als je een jobmaatje zoekt

S.v.p. intakeformulier volledig invullen. Indien vragen niet beantwoord kunnen worden, vul hier dan een ? in. Alleen volledig ingevulde intakeformulieren worden verstuurd. 

Voornaam:*
Achternaam:*
Geslacht:*
Geboortedatum:*
Telefoonnummer:*
E-mailadres:*
In welke wijk ben je woonachtig?:
BSN-nummer:*
Geef een korte beschrijving van jezelf:*
Geef een korte beschrijving van je situatie :*
Waarom zoek je een jobmaatje?:*
Waar loop je tegenaan?:*
Wat wil je voor jezelf samen met je jobmaatje bereiken?:*
Wat denk je nodig te hebben?:*
Wat zijn jouw kwaliteiten die je in dit traject kunt inzetten?:*
Welke valkuilen heb je?:*
Wat wil je nog kwijt wat van belang kan zijn voor dit traject?:*
Stichting jobzzpmaatje is onder mijn aandacht gekomen door:*
Vragen/opmerkingen:
Vul de gegevens in om het formulier te verzenden:* Captcha

Door het invullen en verzenden van dit document geef je toestemming aan Stichting jobzzpmaatje om voor jou een maatje te selecteren en contact met je op te nemen voor een kennismakingsgesprek. Het intakeformulier zal strikt vertrouwelijk worden behandeld.